6. Zwischenahner Dialog im April 2010

Gesundheitswesen vor großen Weichenstellungen

 

Inhaltliche Schwerpunkte des sechsten Zwischenahner Dialogs am 22. und 23. April waren die langfristige Entwicklung des deutschen Gesundheitswesens und spezielle Aspekte des Arzneimittelmarktes vor dem Hintergrund der aktuellen politischen Vorschläge. Dabei ging es insbesondere um das Gleichgewicht zwischen Verträgen und staatlicher Regulierung. Ein besonderer Höhepunkt war der Vortrag von Prof. Dr. Fritz Beske, der eine grundsätzliche Änderung des Gesundheitswesens konstatierte. Während bisher der Bedarf die Finanzmittel bestimme, würden künftig die Finanzmittel die Leistungen begrenzen.

 

Dr. Hans-Georg Möller, Papenburg, Vorstandsmitglied der Apothekerkammer Niedersachsen betonte bei der Eröffnung die große Verpflichtung alle Akteure im Gesundheitswesen für das Wohl der Bevölkerung. Es gelte ein hochwertiges Gesundheitssystem unter Berücksichtigung der verfügbaren Ressourcen zu organisieren. Klaus H. Richter führte als Moderator wieder durch die Veranstaltung.

 

Erfolglose Regulierung

 

Als Einstieg in das Symposium gab Peter Buschmann, der frühere Vorsitzende der AOK Schleswig-Holstein, einen kritischen Überblick über den regulierten Arzneimittelmarkt. Buschmann stellte die jährlichen Forschungsausgaben der Pharmaindustrie von 4,52 Milliarden Euro den Verwaltungsausgaben der GKV von 8,29 Milliarden Euro gegenüber. Er kritisierte die hohe Belastung der Krankenkassen durch die deutsche Mehrwertsteuer und verwies auf die differenzierte Betrachtung in anderen Ländern, in denen die Mehrwertsteuersätze vielfach anhand der Erstattung oder der Verschreiibungspflicht differenziert werden.


Frühere Regelungen sieht Buschmann als erfolglos an, dabei seien immer wieder die gleichen Themen angepackt worden. Je mehr geregelt werde, umso weniger Raum bleibe für Wettbewerb. Regelungen auf der Makroebene kämen nicht in der Versorgung an, weil zu wenig mit den Beteiligten gesprochen werde. Die Regelungsdichte sei so groß, dass den Beteiligten nicht mehr genügend Gestaltungsspielraum bleibe. Die Bonus-Malus-Regelung greife in die Therapieverantwortung der Ärzte ein. Doch auch in den jüngsten angekündigten Maßnahmen für den Arzneimittelmarkt sieht Buschmann keine Lösung, denn die Überregulierung werde wieder nicht abgebaut. Besonders wichtig für die Effizienz der Arzneimittelversorgung sei die Sicherstellung der Compliance, doch habe dieses Thema die Öffentlichkeit noch nicht erreicht. Hier seien Politik, Krankenkassen und Apotheker gefordert.

 

Grundlegender Richtungswechsel

 

Prof. Dr. Fritz Beske, Leiter des nach ihm benannten Instituts für Gesundheitssystemforschung in Kiel, analysierte in beeindruckender Schärfe den gegenwärtigen Zustand des Gesundheitssystems insgesamt. Demnach herrscht bis heute das Prinzip, die Finanzmittel im Gesundheitswesen dem Bedarf der Bevölkerung anzupassen. Doch befinde sich dieses Prinzip gerade im Umbruch. Künftig werde umgekehrt das vorhandene Finanzvolumen die Möglichkeiten bestimmen, wie dies in allen anderen Lebensbereichen selbstverständlich sei. Die zentralen Gründe dafür lägen in der bekannten demographischen Entwicklung und im medizinischen Fortschritt. Im Jahr 2050 müsse ein Beschäftigter für einen Rentner sorgen, zugleich sinke die Zahl der Erwerbstätigen. Bei einem jährlichen medizinischen Fortschritt von nur zwei Prozent müsste der GKV-Beitragssatz bis 2050 auf 43 Prozent steigen - das werde aber nicht akzeptiert.

 

Bei den vier Finanzierungsquellen der GKV - Beiträge, Selbstbeteiligungen, Steuern und Zusatzbeiträge - sieht Beske keine wesentlichen Steigerungsmöglichkeiten. Andere Politikbereiche würden nicht zu Lasten der Gesundheit auf die knappen Steuermittel verzichten. Deutschland habe weltweit die geringste Selbstbeteiligung, doch würden Änderungsvorschläge dazu stets als soziale Demontage vorgeführt, im Gegensatz zu allen anderen Ländern Europas, wo sachlicher über Selbstbeteiligung diskutiert werde, erklärte Beske.

 

Angesichts geringer Einflussmöglichkeiten bei den Einnahmen müsse über die bedarfsgerechte Versorgung diskutiert werden. Dazu gehöre ein bedarfsgerechter Leistungskatalog, dessen Finanzierung und die leistungsgerechte Honorierung aller Leistungserbringer. Diese Honorierung ist für Beske unverzichtbar, um eine hochwertige wohnortnahe Versorgung sicherzustellen. Bei den Leistungen hält Beske Priorisierung, also die Gliederung nach Wichtigkeit, und Rationierung für unvermeidbar. Der Begriff Rationierung sei negativ belegt, bedeute aber nach dem Wortsinn vernünftigen Umgang. Die GKV müsse sich auf die Krankenversorgung beschränken, versicherungsfremde Leistungen sollten dagegen als gesamtgesellschaftliche Aufgaben aus Steuermitteln finanziert werden. Rationalisierung und Prävention böten dagegen keine Lösung, denn Rationalisierung komme nicht dem System zu Gute und Prävention koste Geld.

 

Die Politik müsse deutlich machen, dass niemand durch Krankheit in existenzielle wirtschaftliche Not gerät und dass alle am Fortschritt teilhaben. Dazu forderte Beske von der Politik keine fertige Lösung, sondern eine offene gesellschaftliche Debatte, aber zuallererst solle die Politik das Problem anerkennen. Doch stattdessen finde die „armselige Kostendämpfung der letzten Jahrzehnte“ statt.

 

Bis zu diesem Punkt seien die Überlegungen auch im Band 116 der Schriftenreihe seines Instituts unter dem Titel „Bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung bei begrenzten Mitteln“ enthalten, erklärte Beske. Beim Zwischenahner Dialog formulierte er erstmals eine weitere Konsequenz aus dieser Analyse: „Jeder neu ausgegebene Euro muss irgendwo eingespart werden“, so Beske. Für jede neue Leistungen in der GKV müsste also eine alte Leistung entfallen - und dies gelte auch für innovative Arzneimittel. Außerdem müssten viele Strukturen hinterfragt werden, in einem Wohlstandsland könnten leichte Erkrankungen vielfach auf eigene Kosten behandelt werden. Letztlich gelte es, die Patientenmentalität zu verändern.

 

Weitgehende Zustimmung

 

An der anschließenden Diskussion nahmen außer den Referenten und dem Moderator Peter Buschmann, Hamburg, ABDA-Präsident Heinz-Günter Wolf, Dr. Martina Köthemann, TK-Hauptverwaltung, Brigitte Käser, AOK Niedersachsen, Dr. Gerd Pommer, Vorsitzender der Qualitätsinitiative Niedersachsen, Dr. Volker Steitz, stellvertretender Vorsitzender der KV Niedersachsen, und Dr. Oliver Keinke, Essex Pharma, teil.

 

Käser bekräftigte die Forderung an die Politik, die Probleme deutlich zu benennen. Doch Buschmann argumentierte, die meisten Menschen wünschten eine Rund-um-Versorgung. Wolf mahnte, Mentalitätsänderungen würden Jahrzehnte dauern, aber Demographie und Fortschritt seien in dieser Zeit weiter wirksam. Auf die Forderung nach Deregulierung für den Arzneimittelmarkt entgegnete Wolf, im Gesundheitswesen seien Regeln zur Qualitätssicherung erforderlich. Käser bemängelte, dass keine Regeln existieren, wie viel Innovationen kosten dürfen. Dagegen meinte Keinke der Markt funktioniere als Bewertungssystem durchaus, denn zu hohe Preise würden durch die verordnenden Ärzte abgestraft. Auch Beske forderte eine deutliche Deregulierung und viel mehr regionalen Spielraum. Er kündigte an, der nächste Band aus der Schriftenreihe seines Instituts werde eine „sehr abgespeckte Version des SGB V“ enthalten.

 

Einfluss der EU

 

Das Programm des zweiten Tages eröffnete Dr. Jens Gobrecht, Leiter des Brüsseler ABDA-Büros, mit einem Vortrag über die Arzneimittelmärkte Europas. Er erklärte die Abläufe bei der Gesetzgebung in der Europäischen Union und betonte, dass es der Union untersagt ist, durch Harmonisierung ein einheitliches Gesundheitssystem zu schaffen. Auch Beschränkungen des Binnenmarktes sind zulässig, soweit sie durch gesundheitliche Ziele gerechtfertigt sind. Dennoch seien immer wieder Versuche der Europäischen Kommission zu erkennen, stärkeren Einfluss auf den Gesundheitsbereich zu nehmen. Zudem hätten die Mitgliedsländer immer weniger Steuerungskompetenz, die nötig sei, um ihre vertraglich festgelegte Zuständigkeit für das Gesundheitswesen tatsächlich umzusetzen. Vor diesem Hintergrund müssten die EU-Mitgliedsstaaten nationale Antworten auf die demographischen Herausforderungen und die Gesundheitsungleichheiten in der Gesellschaft finden, weil die EU diese Probleme sonst zum Anlass nehmen könnte, ihren Einfluss auf die nationalen Gesundheitssysteme zu vergrößern.

 

Gobrecht machte deutlich, dass die unterschiedlichen Steuersätze internationale Vergleiche zu Arzneimittelpreisen und -ausgaben verzerren. Der Anteil der Arzneimittelausgaben an den Gesundheitsausgaben sei durchaus nicht besonders hoch. Denn habe die Pharmaindustrie ein schlechtes Image in der öffentlichen Wahrnehmung und bei der Politik. Er riet der Industrie, sich auf die Forschung zu konzentrieren und ein Image der sozialen Verantwortlichkeit aufzubauen. Seines Erachtens würden die innovationsstärksten Unternehmen künftig den größten Erfolg haben. Der besondere Bedarf älterer Menschen sei noch nicht genügend erforscht. Die Lebenserwartung wachse derzeit stärker als die Zahl der gesund verbrachten Lebensjahre.


Neue Weichenstellung für das System

 

Brigitte Käser, AOK Niedersachsen, stellte fest, dass die Schere zwischen Einnahmen und Ausgaben im Gesundheitswesen immer weiter auseinander geht. Bei Nicht-Festbetragsarzneimitteln sei die Packungszahl seit 2004 deutlich gesunken, der Umsatz aber gestiegen, bei Arzneimitteln mit Festbetrag bestehe der umgekehrte Trend. Wie viele andere Teilnehmer des Zwischenahner Dialogs möchte auch Käser hinterfragen, welche Regulierungsinstrumente wirksam sind. Doch sollten bestehende Maßnahmen erst abgeschafft werden, wenn neue Strukturen Wirkung zeigen.

 Als Prämissen für ein neues Konzept betrachtet sie den sofortigen Zugang zu echten Innovationen, die Stärkung von Innovationsanreizen, ein wettbewerbliches Preisbildungssystem und einen ordnungspolitischen Rahmen. Der GKV-Spitzenverband und der AOK-Bundesverband schlagen dazu einen erhöhten Herstellerabschlag, eine niedrigere Großhandelsmarge, einen festgeschriebenen Apothekenabschlag, einen Mehrwertsteuersatz von 7 Prozent und eine vierte Hürde für neue Arzneimittel vor. Doch fragte Käser, warum es Rabattverträge über Solisten geben sollte. Denn die Kassen könnten hier nicht die Nachfrage steuern. Bei solchen Verträgen bestehe die Gefahr, dass einzelne Kassen im Wettbewerb hohe Preise akzeptieren würden, die dann praktisch von allen Kassen gezahlt werden müssten. Dagegen hält sie die Grundidee der Schnellbewertung von Innovationen für richtig, erwartet aber noch eine große Methodendiskussion dazu. An anderer Stelle sprach sie sich jedoch für eine Ausweitung der Vertragsfreiheit aus: Nach Ansicht von Käser sollten die Hersteller stärker als Partner in Verträge über Versorgungsmodelle einbezogen werden. Die medizinische Versorgung sollte nicht ohne das große Know-how der Hersteller über ihre Produkte organisiert werden.

 

Verträge - ja, aber wie weit?

 

Außer den beiden Referenten des zweiten Tages und dem Moderator nahmen an der anschließenden Diskussion Peter Buschmann, Hamburg, Dr. Oliver Keinke, Essex Pharma, Dr. Rainer Woltmann, Vorsitzender der Ärztegenossenschaft Niedersachsen-Bremen, Brigitte Käser, AOK Niedersachsen, und Tim Steimle, TK-Hauptverwaltung, teil.

 

Keinke äußerte sich „hoch erfreut“ über die angesprochene Rolle der Industrie „als Koproduzent von Gesundheit“. Im Mittelpunkt der Diskussion stand die Rolle von Verträgen in einem künftigen Gesundheitssystem. Buschmann meinte, es müsse nicht alles für alle Kassen einheitlich geregelt sein, Krankenkassen sollten sich als Marken im Wettbewerb etablieren können. Wolf forderte, Industrie und Kassen müssten über Preise reden. Doch sieht er für Verträge auch eine Grenze. Es gehe um den Zugang für die Versicherten, denn es dürfe nicht sein, dass nur einzelne große Kassen einen Preis für eine Innovation aushandeln könnten, und die Versicherten anderer Kassen damit nicht versorgt werden könnten. Auch Käser betrachtet Innovationen als Teil der Grundversorgung, weil die soziale Grundsicherung sonst keinen Wert mehr habe. Wenn es aber um Nicht-Solisten gehe, sollten die Vertragskomponenten gestärkt werden, meinte Käser. Damit ging es auch um die Frage, inwieweit Arzneimittel substituierbar sind. Dazu verwies Käser auf vielfältige Diskussionen über Analogarzneimittel. Doch erklärte Woltmann dies sei in der ärztlichen Praxis irrelevant, denn er müsse für einzelne Patienten beispielsweise aus vielen Antidepressiva auswählen können, von denen einige sicher als „Me-too-Produkte“ gelten würden. Keinke erklärte, dass die Leitsubstanzen vieler Gruppen meist „Analogpräparate“ seien, der Begriff „me-too“ sei daher unpassend und sollte nicht verwendet werden.

 

Dr. Thomas Müller-Bohn, Süsel, auswärtiges Mitglied der Redaktion der Deutschen Apotheker Zeitung

DAZ Artikel Bad Zwischenahn 2010
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